大醫(yī)院與基層機(jī)構(gòu)組成醫(yī)療聯(lián)合體，被視作實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的方式之一。記者在湖北鄂州、北京等地采訪發(fā)現(xiàn)，作為一種跨越層級(jí)類別、行政隸屬以及資產(chǎn)關(guān)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合組織形式，醫(yī)聯(lián)體能夠起到優(yōu)化醫(yī)療資源配置，推動(dòng)醫(yī)生和患者流向基層的作用。不過(guò)，在實(shí)踐過(guò)程中，各地醫(yī)聯(lián)體在利益分配、管理體制等問(wèn)題上，也面臨著一些煩惱和瓶頸。
■基層的探索
鄂州市臨江鄉(xiāng)德勝村鄉(xiāng)村醫(yī)生范細(xì)軍，如今已是醫(yī)聯(lián)體的成員。
2013年，鄂州市三醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體成立，鄂州市三醫(yī)院托管杜山、杜溝、月河等地的8家村衛(wèi)生室，范細(xì)軍的村衛(wèi)生室也在其中。“我們?cè)谛l(wèi)生室開的轉(zhuǎn)診單，可以直接拿到三院掛號(hào)用。”范細(xì)軍說(shuō)，這大大方便了村里的患者。
鄂州市三醫(yī)院院長(zhǎng)潘昌如介紹，醫(yī)療聯(lián)合體覆蓋11萬(wàn)人口，承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)居民基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)等職能。市三醫(yī)院的檢查、檢驗(yàn)結(jié)果，在聯(lián)合體內(nèi)實(shí)現(xiàn)互認(rèn)。鄂州市三醫(yī)院免費(fèi)接收成員單位醫(yī)務(wù)人員進(jìn)修、培訓(xùn)。醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的醫(yī)師，可以進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。
早在2012年，鄂州市就開始嘗試醫(yī)聯(lián)體。鄂州市衛(wèi)生計(jì)生委主任麻琦說(shuō)，當(dāng)時(shí)是以市中心醫(yī)院為核心，通過(guò)托管葛店衛(wèi)生院、花湖衛(wèi)生院，領(lǐng)辦飛鵝、怡亭銘、西山、大灣等4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，形成“1+6”模式醫(yī)療聯(lián)合體。繼2013年成立鄂州市三醫(yī)院醫(yī)療聯(lián)合體后，下一步鄂州還將把中醫(yī)院、公共衛(wèi)生中心等都組建醫(yī)療集團(tuán)。
除了鄂州，在湖北的其他城市，醫(yī)聯(lián)體也陸續(xù)建立，目前數(shù)量已超百個(gè)?！袄习傩针m不喜歡大醫(yī)院的人滿為患，但又對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)的醫(yī)療水平和服務(wù)能力不滿意，所以才往大醫(yī)院跑?！焙笔⌒l(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政處負(fù)責(zé)人說(shuō)，探索建立醫(yī)聯(lián)體，就是要通過(guò)發(fā)揮大醫(yī)院的龍頭作用，帶動(dòng)內(nèi)部各成員單位協(xié)同發(fā)展，提高醫(yī)療資源利用效率，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，最終實(shí)現(xiàn)有序就醫(yī)。
■利益分配是核心問(wèn)題
和湖北省一樣，在最近幾年，北京市也將建立20個(gè)以區(qū)域醫(yī)療中心為主體的醫(yī)療聯(lián)合體。
北京朝陽(yáng)醫(yī)院社區(qū)部主任胡云嶺介紹，由北京朝陽(yáng)醫(yī)院等多家醫(yī)院組建的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部均設(shè)有綠色通道，資源共享。比如，患者做檢查前可以在社區(qū)醫(yī)院開好檢查單，到朝陽(yáng)醫(yī)院直接做檢查。而社區(qū)醫(yī)院也可以將拍好的影像片上傳給朝陽(yáng)醫(yī)院的專家進(jìn)行診斷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，僅2013年，北京朝陽(yáng)醫(yī)院共向基層醫(yī)院下轉(zhuǎn)病人707人，以讓一些治療穩(wěn)定、診斷明確、術(shù)后康復(fù)期的病人不占用三級(jí)醫(yī)院的資源。
不過(guò)北京市衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)負(fù)責(zé)人坦陳，醫(yī)聯(lián)體建設(shè)缺乏政策支持，面臨醫(yī)保、編制、財(cái)政等多個(gè)環(huán)節(jié)的制約。比如藥品方面，社區(qū)缺少慢病用藥，難以分流大醫(yī)院的開藥患者；在醫(yī)保方面，醫(yī)保資源的分配成為制約因素之一。
“一些社區(qū)醫(yī)院在醫(yī)保總量接近飽和時(shí)，就不太愿意接收下轉(zhuǎn)的患者?！?胡云嶺說(shuō)，由于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院的醫(yī)保分別進(jìn)行總額控制，影響了基層醫(yī)院的接診熱情。如果將醫(yī)保資金下?lián)芙o醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)就可以根據(jù)各家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的實(shí)際服務(wù)情況進(jìn)行統(tǒng)籌安排，促進(jìn)各家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的合理分工，優(yōu)化患者就診秩序，充分發(fā)揮醫(yī)保的杠桿效應(yīng)。
“未來(lái)醫(yī)保按醫(yī)聯(lián)體付費(fèi)是比較理想的模式?！边@名負(fù)責(zé)人表示，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保對(duì)醫(yī)聯(lián)體付費(fèi)的前提條件是，患者首診必須在社區(qū)，并且固定在某一個(gè)社區(qū)，轉(zhuǎn)診更是要限制在醫(yī)療集團(tuán)內(nèi)部。他說(shuō)：“醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)需要與病人使用醫(yī)療資源的就醫(yī)行為變化結(jié)合起來(lái)。如果病人仍然任意就醫(yī)，不受任何約束的話，醫(yī)聯(lián)體就無(wú)法發(fā)揮管理病人的作用。”
不過(guò)，在推行基層首診上，北京依然采取了相對(duì)謹(jǐn)慎的做法。北京市衛(wèi)生計(jì)生委表示，目前還沒有出臺(tái)強(qiáng)制患者在社區(qū)首診政策的考慮，主要還是通過(guò)提高基層服務(wù)能力、改善服務(wù)水平、完善醫(yī)保政策等措施，吸引患者到基層就醫(yī)。
■改革不能只靠醫(yī)院“蹚路”
北京大學(xué)首鋼醫(yī)院院長(zhǎng)陳仲?gòu)?qiáng)表示，推動(dòng)醫(yī)聯(lián)體，似乎更多地停留在倡導(dǎo)和號(hào)召上，該怎么形成功能完善的醫(yī)聯(lián)體，整合、承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)，更多的還要靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)“蹚路”。
顯然，如何平衡各方利益，最大限度地實(shí)現(xiàn)共贏，這些都依然有待各地更多的探索。鄂州市社區(qū)衛(wèi)生管理中心負(fù)責(zé)人熊三炎表示，醫(yī)聯(lián)體的建立和發(fā)展?fàn)砍兜嚼娴闹匦路峙浜驼{(diào)整，“上級(jí)主管部門、醫(yī)院集團(tuán)管理委員會(huì)及各醫(yī)院之間的利益協(xié)調(diào)，是一件極具挑戰(zhàn)的事情”。
考慮到當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，鄂州市在構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體時(shí)，沒有觸動(dòng)產(chǎn)權(quán)方面的改革，而是在保證機(jī)構(gòu)性質(zhì)不變、隸屬關(guān)系不變、人員身份不變、職責(zé)不變、各級(jí)政府財(cái)政投入和相關(guān)政策不變，以及財(cái)務(wù)獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的前提下，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政、人事調(diào)配權(quán)和經(jīng)營(yíng)管理決策權(quán)進(jìn)行委托管理。
鄂州市中心醫(yī)院副院長(zhǎng)張文斌表示，由于隸屬于不同的區(qū)域和不同的行政管理體制，社區(qū)和中心醫(yī)院更多的是技術(shù)協(xié)作關(guān)系。
“真正的醫(yī)聯(lián)體是上面帶動(dòng)下面，有效提高基層的醫(yī)療水平，醫(yī)生如何下去是其中的關(guān)鍵?！?麻琦說(shuō)，鄂州市通過(guò)行政命令要求醫(yī)生組成團(tuán)隊(duì)下基層，如果沒有基層醫(yī)院院長(zhǎng)的證明，醫(yī)生甚至不能晉升職稱。
北京朝陽(yáng)醫(yī)院為使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，采用的是向社區(qū)醫(yī)院派出責(zé)任主任的辦法。“由北京朝陽(yáng)醫(yī)院推薦具有副高級(jí)以上職稱、有一定管理能力的醫(yī)務(wù)人員，經(jīng)區(qū)衛(wèi)生局任命后到社區(qū)醫(yī)院當(dāng)主任。”胡云嶺說(shuō)，通過(guò)這種辦法，能夠在提高基層業(yè)務(wù)能力的同時(shí)，提高其管理能力。
不過(guò)在陳仲?gòu)?qiáng)看來(lái)，由于不同級(jí)別醫(yī)院、不同所屬醫(yī)院的利益不同，僅靠醫(yī)院自己探索很難實(shí)現(xiàn)真正的聯(lián)合。只有在政府主導(dǎo)下，通過(guò)運(yùn)行模式、管理機(jī)制、人事制度、干部（院長(zhǎng)）任命及財(cái)政撥付等一系列相關(guān)改革，打破利益藩籬，在更高層面上整合形成有機(jī)聯(lián)系的醫(yī)療服務(wù)、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)及機(jī)構(gòu)發(fā)展的利益共同體。“沒有機(jī)制上的實(shí)質(zhì)性改革做保障，醫(yī)聯(lián)體很難持續(xù)發(fā)揮作用。”
陳仲?gòu)?qiáng)建議，要考慮如何調(diào)動(dòng)市場(chǎng)資源，鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)院也參與其中，甚至允許做大做強(qiáng)的民營(yíng)醫(yī)院成為區(qū)域醫(yī)療中心，形成多途徑多渠道辦醫(yī)聯(lián)體的良性發(fā)展局面。